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腫瘤的早期發現、早期診斷、早期治療是患者獲得長期生存的最主要途徑。以肝癌為例，腫瘤直徑<2cm，5年生存率幾乎100%；直徑每增加1cm，5年生存率下降20%。

        腫瘤診斷三大支柱是圖像診斷（包括B超、CT、核磁共振）、化學診斷（血清學和免疫學）及細胞學和組織學診斷，而后兩者均以腫瘤標志物為主要或輔助觀察指標。因此，腫瘤標志物可幫助尋找腫瘤的蛛絲馬跡。

        腫瘤標志物是指由腫瘤細胞分泌或脫落到血液或其他體液或組織中，或是宿主對體內新生物反應而產生并進入到血液或體液或組織中而含量明顯高于正常參考值的一類生物活性物質。

        最早發現的腫瘤標志物是在1848年，Henry Bence Jones發現骨髓瘤患者尿液中有一種特殊的蛋白，后來被稱為本周氏蛋白，直到現在它仍是多發性骨髓瘤的診斷指標之一。1930年Zondek發現人絨毛膜促性腺激素（HCG）除可用作妊娠指標外，還可用于輔助診斷絨癌等生殖系統惡性腫瘤。1964年Tatarinov從肝細胞癌患者血清中發現了AFP，可用于肝細胞癌的診斷。1965年Gold從結腸癌組織中發現癌胚抗原（CEA），從此，腫瘤抗原在腫瘤診斷中開始引人注目。特別是1975年開始單克隆抗體的應用，一些與腫瘤有關的糖鏈抗原的研究，出現可用于臨床診斷的標志物，如CA系列的單抗：CA19-9、CA125等。

        當前，腫瘤標志物的檢測已從細胞水平深入到分子基因水平，腫瘤基因標記成為當今研究的熱點，因為它在腫瘤發生和發展機理研究中具有重要作用。在檢測技術上，已將生物化學、核醫學、免疫學、細胞學、病理學、分子生物學等諸多學科融合在一起，不僅使檢測的項目有了大幅度的增加，而且檢測的特異性和靈敏度也有很大的提高。同一個腫瘤標志物可用不同方法進行檢測，如CEA可以從血清學水平、免疫組化檢測，也可以用流式細胞術（FCM）或逆轉錄-聚合酶鏈反應法（RT-PCR）來檢測。

        血清學水平：除傳統的放射免疫分析（RIA）和酶聯免疫分析（ELISA）外，目前在國內主要有三類全自動免疫化學分析系統（化學發光免疫分析系統；熒光免疫分析系統和電化學發光免疫分析系統）廣泛應用于臨床，對血清腫瘤標記物檢測具有快速、準確、半定量。可檢測AFP、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA15-3、NSE、Cyfra21-1、PSA、f- PSA等。

        組織學水平：免疫組化和原位分子雜交組化技術是近年發展起來的一門新興邊緣學科。它將免疫學技術和分子生物學技術同組織病理學制片方法巧妙結合在一起，在組織細胞原位顯示某些化學成分和特定基因片段。通常約5%～15%疑難病例或惡性腫瘤標本需采用免疫組化進行鑒別診斷和預后分析。如臨床上有的患者首先出現是鎖骨上淋巴結轉移癌，要判斷原發腫瘤來自何處或者是何種腫瘤？用免疫組化檢測，PSA陽性就可以判斷轉移癌來自前列腺，而CEA和NSE就可區別胃腸道腫瘤是腺癌(CEA陽性，NSE陰性)還是類癌(CEA陰性、NSE陽性)。圖像分析技術可以定量測定組織切片上腫瘤細胞DNA含量和形態學分析，對判斷腫瘤惡性度及預后具有重要臨床價值。

        細胞學水平：流式細胞術可對細胞和細胞器的結構和某些功能進行定量檢測，并利用細胞表面特異性標志對特定細胞亞群進行分析和分選的先進技術方法。如檢測白血病和淋巴瘤標記物(CD系列)有利于診斷和鑒別診斷分型。

        電鏡：電鏡酶細胞化學技術、免疫電鏡技術、原位雜交電鏡技術。有些在光學顯微鏡下無法觀察到的如在無色素性惡性黑色素瘤中的色素顆粒，在電子顯微鏡下就可以看到而確診，還有如在內分泌腫瘤中的內分泌顆粒在電子顯微鏡下可以找到而確診。

        分子學水平：聚合酶鏈反應法（PCR）是一種簡單、敏感、高效、特異和快速，能在體外進行擴增DNA的技術。目前，國內外用RT-PCR方法檢測外周血中腫瘤細胞的主要標記基因有細胞角蛋白19(CK19 mRNA)和角蛋白20(CK20mRNA)用于上皮性惡性腫瘤；癌胚抗原(CEAmRNA)用于結、直腸癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌等CEA分泌性腫瘤；甲胎蛋白( AFPmRNA)用于肝細胞癌微轉移的檢測。

        生物芯片分析系統用來進行腫瘤研究和診斷：可以用顯微切割和基因芯片技術結合分析不同部位腫瘤細胞之間基因表達差異。組織芯片可以幫助節省試劑,人力和費用。過去分析一個腫瘤的試劑量現在可以分析高達數百個甚至1000個腫瘤,而且是在同一張切片上同時進行。蛋白芯片為多標志聯合檢測提供了理想的工具。表面增強激光解析電離飛行時間質譜儀(SELDI-TOF-MS)，是一種新興的蛋白質檢測技術，該技術綜合了芯片微陣列與質譜技術兩者的優點,具有快速、靈敏、高通量等特點，加速了腫瘤標記物篩選鑒定以及發生機制的研究進程。

        腫瘤標志物在腫瘤診斷，檢測腫瘤復發與轉移，判斷療效和預后以及人群普查等方面有較廣泛應用。由于各腫瘤標志物有組織特異性，在同一腫瘤可以出現幾種腫瘤標志物，又可在不同腫瘤出現同一種腫瘤標志物，因此提出了多種腫瘤標志物聯合監測的必要性。根據不同腫瘤和不同腫瘤標志物的特性，適時、適當選擇特定腫瘤標志物非常重要。腫瘤標志物并非聯合越多越好，應以最少的聯合達到最佳的效果，下面列舉常見腫瘤的一些腫瘤標志物最佳檢測組合。

        1．肺癌：
        CEA對肺腺癌較為敏感，30%～70%晚期肺癌患者血清中有異常高水平的CEA。
        SCC和Cyfra21-1對肺鱗癌敏感性可達60%
        NSE是小細胞肺癌的首選標志物，其陽性率約為60%～80%；胃泌素釋放肽前體(RroGRP) 和NSE聯合應用于小細胞肺癌時，陽性率可達88%，血清CA125水平敏感性為30%～61 %，當高于70μg/L的肺癌患者均屬于晚期。
        組織多肽抗原(A) 在各種組織類型的肺癌的陽性率約61%。

        2．鼻咽癌：
        SCC和Cyfra21-1對鼻咽鱗癌敏感。
        CEA對鼻咽腺癌較為敏感。
        有報道單獨檢測EBV DNA和EBVCA-IgA診斷鼻咽癌的靈敏度分別為95%和81%，而兩者聯合檢測的靈敏度可達到99%。單獨檢測EA-IgG和EBNA1-IgA診斷鼻咽癌的特異度分別為87.9% 和84.5%，而兩者聯合檢測的特異度可以達到94.8%。

        3．原發性肝癌：
        AFP是原發性肝癌的首選標志物，AFP普查在我國是篩選和診斷無癥狀小肝癌的最主要方法。但仍有25%～35%的原發性肝癌患者血清AFP呈陰性或低濃度陽性。如AFP、AFP異質體與B超檢查結合，可在癥狀出現前6～12個月作出診斷，使小肝癌診斷率提高到97.5%。AFP、AFP異質體也是反映病情變化和治療效果的敏感指標，有助于檢出亞臨床期復發與轉移。
        肝癌CA19-9 陽性率為64.6%。
        異常凝血酶原（DCP）診斷肝癌的陽性率為35%～95%
        此外，Y-谷氨酰肽酶（GGT）及其同工酶II（GGT-II）、谷胱甘肽S-轉移酶（GSTs）、M2型丙酮酸激酶同工酶（M2-PyK）、a-L-巖藻糖苷酶（AFU）、堿性磷酸酶(ALP)同工酶、5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV) 、鐵蛋白與同工鐵蛋白(AIF) 、醛縮酶同工酶A(ALD-A)和αl-抗胰蛋白酶(αl-AT或AAT) 等有較好的診斷價值，其中以GGT和GSTs敏感性和特異性最佳，對于小肝癌及AFP陰性肝癌診斷有重要意義。

        4、胃、腸道癌：
        CEA（ 消化道癌的陽性率為14-35%）、CA72-4（消化道癌的陽性率為45-50%）、CA19-9是較好的聯合檢測胃癌指標，可顯著提高胃癌診斷的陽性率，有助于觀察療效和發現復發。
        日本利用胃蛋白酶原I、II（PGI、PGII）進行人群普查，使胃癌的早診率提高到了90%。PGI / PGII比值降低是胃癌和胃腺瘤的高危信號。PG異常的患者其患胃癌的危險性較正常人高50倍。
        胃癌抗原（MG7-Ag）在55%的胃癌有升高，但有5%假陽性。
        CEA和CA24-2聯合檢測可顯著提高診斷結、直腸癌的敏感性和準確性。也可用于結、直腸癌術后療效評價、病情分期和復發監測。血清CEA水平變化與結腸癌Duke分期密切相關。當發生肝轉移時，CEA升高更為明顯。
        美國推薦在結、直腸癌術前CEA檢測有助于分期和制定治療計劃。但不應以CEA指標確定是否進行輔助化療。推薦術后2年或2年以上每2～3個月檢查一次血清CEA，若CEA升高，有必要進一步檢查轉移灶，但不推薦單用CEA作為常規療效監測指標。
        2010年美國奧蘭多胃腸道腫瘤研討會報道在血液樣本中CD24的表達狀態不但可用于篩查結腸腺瘤，而且還可用于在健康人群中篩查結直腸癌（CRC）。CD24在結腸腺瘤和腺癌中的表達率超過90%。因此，CD24有望成為CRC早期發現和監測的新型血液學生物標志物。
        胃、腸癌患者外周血中CD44%升高與腫瘤分化程度、淋巴結轉移、臨床分期等均有相關性。

        5、胰腺癌：
        CA19-9對胰腺癌的敏感性達80%，血清中含量的高低可提示手術的難易程度，CA19-9低者預后較好；腫瘤復發時，CA19-9可再度升高。如果聯合CA 24-2、CEA則可把診斷率提到90%以上。CA125、CA50在胰腺癌也有一定的敏感性。
        2010年美國奧蘭多胃腸道腫瘤研討會報道以PAM4單克隆抗體為基礎的酶聯免疫吸附試驗（PAM4-EIA）可檢測出較高比例的Ⅰ～Ⅱ期胰腺癌。

        6．乳腺癌：
        美國食品及藥物管理局(FDA)推薦監測ER、PR和HER-2基因，為臨床提供治療依據。
        CA15-3 在乳腺癌中的陽性率為22.5%～55.6%，對早期乳腺癌陽性率較低。有研究顯示CA15-3升高較臨床癥狀及其他試驗提前5.3個月提示乳腺癌復發。
        乳腺癌術前檢查約20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及轉移性癌中則有50%～70%出現CEA高值。
        CA15-3、CEA、Cyfra21-1聯合檢測有助于提高乳腺癌診斷和病情監測。但FDA不推薦作為乳腺癌篩選、診斷、分期和常規療效監測檢查，但在缺乏可測量病灶時，CEA升高提示治療失敗。有報道檢測乳腺癌組織中的P-gp表達，對病人預后判斷、治療方案的選擇以及聯合應用耐藥逆轉劑有積極的意義。

        7、卵巢癌：
        CA125是卵巢上皮癌的首選標志物。CA 125的升高比臨床上能檢查到腫瘤要早3～6個月。CA125和CA19-9聯合檢測提高卵巢癌診斷的敏感性（91.6%）。CA125對卵巢癌的療效和復發監測也有重要價值。應于術后第6天開始測定CA125，如果CA125不能恢復到正常范圍，應考慮到有殘留腫瘤，要加強治療。術后的1年中，應每3個月檢測1次CA125，1年后每6個月測定1次。CA125與CA72-4聯合檢測，兩者均陽性時特異性為100%，兩者均陰性，說明無殘余腫瘤。
        人附睪蛋白4(HE4)是一種新的（2005年報道）腫瘤標志物，其在良性腫瘤及正常組織中含量極低，但在卵巢癌中含量很高。HE4檢測可篩查出正常人群中100%的漿液性腫瘤、89%的子宮內膜腫瘤、43%的透明細胞瘤、22%的黏液性癌 其用于卵巢癌診斷的價值優于CA125。
        AFP是生殖腺內、外胚胎性腫瘤的首選標志物。AFP升高提示腫瘤組織中存在有內胚瘤成分，卵巢內胚竇瘤中特異性AFP升高，可用于診斷、療效觀察和預后判斷。
        β-HCG檢測有利于絨毛膜癌進行臨床分期、療效觀察和預后判斷。

        8、宮頸癌、宮內膜癌：
        SCC和Cyfra21-1對宮頸鱗癌敏感。
        CEA對宮頸腺癌、宮內膜腺癌較為敏感。
        ER和PR可作為宮內膜癌常規檢測內容并指導內分泌治療。
        檢測HPV可輔助診斷宮頸癌。

        9、前列腺癌：
        前列腺酸性磷酸酶（PSA）是第一個由美國癌癥會推薦用于篩查50歲以上前列腺癌的腫瘤標志物，PSA和游離PSA (FPSA)一起測定能很好鑒別良、惡性前列腺癌，甚至可代替穿剌。血清PSA水平與前列腺癌腫瘤體積成正比，PSA水平越高，病情越重，預后較差。但是，單獨PSA在前列腺良性增生時陽性率可達30%~45%。
        美國辛萊巖(Chinnaiyan)等(Nature 2009, 457: 910)報道，尿肌氨酸(sarcosine，亦名N-甲基甘氨酸)檢測診斷前列腺癌的準確性優于目前臨床上常用PSA。有報道在PSA為臨床灰色地帶(2-10 ng/ml)的患者中,肌氨酸與活檢結果的一致性優于PSA，而且尿肌氨酸水平可反映前列腺癌的侵襲性,辨別癌細胞的生長行為(緩慢生長還是高度侵襲)。前列腺癌診斷有望實現從血到尿的轉變。

        10、膀胱癌：
        Cyfra21-1不但用于膀胱癌檢測，敏感性可達96%，特異性可達74%，還可用作隨訪，預測復發。
        FDA批準NMP22（核基質蛋白22）、UBC（尿膀胱癌抗原）用于膀胱癌患者監測。因為良性泌尿生殖系統疾病的假陽性率很高。
        FCM檢測尿液，膀胱沖洗液DNA可預測患者治療后腫瘤復發可能性。 用RT-PCR檢測凋亡抑制蛋白（Survivin）對膀胱移行上皮癌有100%的陽性率，現有ELISA試劑盒檢測尿液標本中Survivin。
        另外，腫瘤相關抗原p300的敏感性和特異性分別為50.0%和97.9%；G-actin的敏感性和特異性分別是25.0%和80.7%。

        11、白血病和淋巴瘤：
        FCM檢測白血病和淋巴瘤標記物(CD系列)有利于診斷和鑒別診斷及免疫分型，動態觀察白血病化療前后DNA含量可發現微小殘留病變。
        至今還未發現具有100%靈敏度和特異性的腫瘤標志物，因為腫瘤標志物不僅在發生癌變時產生，在正常的和良性疾病情況下也有不同程度表達。因此，在讀取腫瘤標志檢測報告中要注意假陽性和假陰性的問題。如肝臟良性疾病時AFP、CA19-9，CEA和TPA及腎功能衰竭的β2-微球蛋白，CA15-3、CA19-9、CEA升高，當運動和指檢前列腺也會引起PSA水平升高。

        最后，還要說一句，腫瘤標志物僅給臨床醫生提供診斷腫瘤的參考依據，診斷腫瘤的金標準還得依靠病理診斷。

        該文發表在《抗癌》雜志2010.NO.3；27頁

        獲得2011年度浙江省醫學科普作品優秀獎（2012.1.獲得）

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